守好群众“救命钱”！文山州医保系统开展2024年医保基金监管集中宣传月活动

哪些行为属于欺诈骗取医保基金行为？将如何进行处罚？

一、定点医药机构（医疗机构、药品经营单位）以非法占有为目的，实施下列行为之一，骗取医疗保障基金支出的，对组织、策划、实施人员，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚：

1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料；

3.虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用；

4.分解住院、挂床住院；

5.重复收费、超标准收费、分解项目收费；

6.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

7.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

8.其他骗取医疗保障基金支出的行为。

定点医药机构通过实施前款规定行为骗取的医疗保障基金应当予以追缴。定点医药机构的国家工作人员，利用职务便利，实施第一款规定的行为，骗取医疗保障基金，依照刑法第三百八十二条、第三百八十三条的规定，以贪污罪定罪处罚。

二、行为人以非法占有为目的，实施下列行为之一，骗取医疗保障基金支出的，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚：

1.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料；

2.使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；

3.虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用；

4.重复享受医疗保障待遇；

5.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、医用耗材等，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

6.其他骗取医疗保障基金支出的行为。

三、以骗取医疗保障基金为目的，购买他人医疗保障凭证（社会保障卡等）并使用，同时构成买卖身份证件罪、使用虚假身份证件罪、诈骗罪的，以处罚较重的规定定罪处罚。

四、盗窃他人医疗保障凭证（社会保障卡等），并盗刷个人医保账户资金，依照刑法第二百六十四条的规定，以盗窃罪定罪处罚。

五、明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售的，依照刑法第三百一十二条和相关司法解释的规定，以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定罪处罚；指使、教唆、授意他人利用医保骗保、购买药品，进而非法收购、销售，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚。利用医保骗保购买药品的行为人是否被追究刑事责任，不影响对非法收购、销售有关药品的行为人定罪处罚。

六、对医保骗保犯罪，重点打击幕后组织者、职业骗保人等，具有下列情形之一的，可以从重处罚：

1.组织、指挥犯罪团伙骗取医疗保障基金的；

2.曾因医保骗保犯罪受过刑事追究的；

3.拒不退赃退赔或者转移财产的；

4.造成其他严重后果或恶劣社会影响的。

七、行为人实施医保骗保犯罪所得一切财物，国家有关部门将全力追赃挽损，依法追缴或者责令退赔，切实维护医疗保障基金安全，维护人民群众医疗保障合法权益。

八、定点医药机构及其工作人员医保服务行为“八不得”：

1.不得分解住院、挂床住院；

2.不得过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药；

3.不得重复收费、超标准收费、分解项目收费；

4.不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

5.不得为参保人转卖药品，接受返还现金、实物或者获得非法利益提供便利；

6.不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药;

7.不得伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、虚构医药服务项目；

8.不得将不属于医保支付范围的医药费用纳入医保基金结算。

九、参保人员就医购药“四不得”：

1.不得重复享受医保待遇；

2.不得将本人医保凭证交由他人冒名使用；

3.不得伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息，虚构医药服务项目；

4.不得转卖药品，利用享受医保待遇之机接受医药机构返还现金、实物，获得非法利益。

十、举报违法使用医保基金有奖：

对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例一次性给予最高 20万元，最低不少于 200元的举报奖励金。