文山州医疗保障局关于职工基本医保门诊共济保障相关操作说明

各县（市）医疗保障局、州属定点医疗机构：

为全面做好职工基本医保门诊共济保障工作，规范参保人就医购药行为，保障医保基金安全，实现门诊共济保障机制高效运转，现就有关操作做如下说明：

一、关于参保人就诊、购药

参保人员应持本人就诊凭证（包括医保电子凭证、社会保障卡、身份证等）就医、购药，各医药机构应做好就诊人员身份信息查验工作。参保人员应当妥善保管本人就诊凭证，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明，严禁冒名使用。

二、关于门诊共济基金使用

门诊统筹基金仅限职工医保参保人使用，参保人在就诊、购药时按规定报销费用。个人账户基金实行家庭共济，参保人须通过“云南医保”小程序进行个人账户共济绑定，完成个人账户共济的绑定后，才能按规定共济使用个人账户基金。

三、关于个人账户基金支付规则

参保人使用个人账户基金共济支付相关费用时，应凭参保人本人就诊凭证就医、购药，智慧医保系统会自动判定参保人是否进行过账户共济绑定，账户共济使用时优先使用本人个人账户，个人账户余额为 0 后，再使用授权人个人账户余额。授权人有多人时，默认按照个人账户余额从多到少的顺序使用。

四、关于就诊人员身份信息查验

各医疗机构须在 HIS 系统中增加就诊参保人信息校验功能，自动判定就诊人信息是否与云南省智慧医保平台接口返回参保人信息一致（例如姓名不一致需要提示），出现信息不一致的，不予结算。

各医药机构要认真做好就诊、购药时参保人员凭证信息查验工作，引导参保人完成个人账户共济的绑定，保障参保人员待遇享受。各医疗机构需在 12 月 20 日前完成 HIS 系统参保人身份信息校验功能调整工作。

行政联系人：沈 锐，18908767629。

业务联系人：杨竹良，18760969276。

文山州医疗保障局

2022 年 12 月 16 日

（编辑：吕静 排版：向传帅 二审：熊明刚 终审：资云波）