文山州职工医保门诊共济保障实施细则出台

文网讯  近日，州政府出台《文山州职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（以下简称《实施细则》），旨在通过实施职工医保门诊互助共济、统筹报销，提高职工医保统筹基金使用效率和参保人员的门诊待遇水平。

我州按照《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（暂行）》的要求，制定《实施细则》，细化各项政策措施，建立互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度。《实施细则》制定了总则、门诊保障办法、个人账户管理、信息系统建设、经办服务、监督管理、法律责任、附则8个部分31条，主要内容包括：明确了保障对象；新增了普通门诊保障；保持现行门诊政策连续稳定；提升个人账户使用效益。

据了解，享受《实施细则》待遇的参保对象为我州参加职工医保的在职职工、退休人员和灵活就业人员、新就业形态劳动者等。《实施细则》的出台，有利于参保人员享受多层次医疗保障待遇，提升群众获得感。主要特点：一是扩大门诊保障范围。将普通门诊看病就医发生的医疗费用，纳入职工医保报销范围，日间手术纳入门诊支付范围，个人最高支付限额达到6500元。二是明确个人账户家庭成员可以共济使用。个人账户除用于支付本人在定点医药机构发生的政策范围内自付费用，还可以用于支付参保人员配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。三是加强门诊待遇与住院待遇、大额医疗费用补助等待遇政策衔接，普通门诊超过支付限额后，按照住院标准报销；特慢病、急症抢救、日间手术和谈判药品门诊保障等超过限额支付标准后，纳入大额医疗费用补助报销。

《实施细则》制定了利民惠民措施，对特慢病患者待遇较优惠。比如：门诊特殊病的起付线标准按照仍按照400元执行，支付标准不分医疗机构级别，统一为90%；协议期国家谈判药品先自付10%，再自付400元的起付线后，按照90%的标准支付等。老年人待遇较优惠。比如退休职工个人账户资金划拨按照原有规定执行、普通门诊报销提高5%的比例，对70岁及以上老年职工特慢病、门诊急诊抢救的起付线标准减半等。

《实施细则》的实施将让参保职工、医疗机构、定点药店三方受益。例如，职工可以在各级定点医疗机构看病就医，就医费用原来全部由个人账户支付（100%），改变为先由统筹基金支付（最低支付50%）后，再通过个人账户支付（最多支付49.3%），参保职工明显受益，尤其是患有长期慢性病特殊病的职工由于用药量大，个人账户资金结余少，看普通门诊费用通过统筹基金支付，减轻了自付费用负担。同时建立了家庭个人账户共济保障，可为父母、配偶、子女等直系亲属支付在药店购药、在医院看病的药品费用及缴纳基本医保参保费用和购买商业健康保险费用，减少家庭现金支出。特慢病就诊服务在基层医疗机构可开展。参保职工及家人患有小病不需要到医院看病，可继续使用个人账户资金购药治疗。同时将国家谈判药品保障引入药店，将“互联网+”医疗服务也纳入基本医疗保障范围，医疗机构开具的处方可流转到药店，对符合条件的网上医药服务开通到药店，间接增加其他药品销量。

（记者：张清 通讯员：刘承文）

（编辑：刘梅 排版：向传帅 二审：李云淑 终审：资云波）