文山州全面推行以按病种付费为主的医保支付方式

文网讯 为贯彻落实《云南省人民政府办公厅关于推进基本医疗保险支付方式改革的实施意见》精神，充分发挥医保支付在调节医疗服务行为、引导医疗资源配置方面的重要杠杆作用，结合文山州实际，文山州制定出台《文山州推进基本医疗保险支付方式改革实施方案》。

《方案》指出，2018年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。到2018年4月底前，文山州级实行按病种付费的病种不少于100个，各县（市）不少于20个。鼓励借鉴试点经验，探索按疾病诊断相关分组（DRGs）付费方式。不断完善按人头、按床日等多种付费方式。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务。全州范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。

对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费。对基层医疗服务，可按人头付费、床日付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合。对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。各县（市）可参照州级确定按病种结算的范围，结合本地实际确定不少于20个病种。州、县（市）各部门共同推进建立疾病诊断分类标准，建立本地化的“ICD疾病、手术编码库”，制定辅助用药、辅助检查等处方、施治规范，明确与病种对应的辅助用药规范、辅助检查要则，防止滥用。要以疾病诊断分类标准为基础，按照疾病诊断分类标准所列的疾病诊断名称，选择临床路径明确、并发症与合并症少、治疗技术成熟且质量可控、疗效确切、费用水平可考量的常见病、多发病等优先开展按病种付费。引导适宜技术使用，节约医疗费用，并根据临床路径、手术方式及成本变化等因素对病种范围和支付标准进行调整。州内有特色的专科民营医院可根据专科特点实施单病种结算。探索将日间手术以及符合条件的门诊治疗纳入医保基金病种支付范围。

支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费，促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务。州级统一明确按人头付费的基本医疗服务包范围，保障医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付。逐步从糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺气肿、重性精神病、慢性肾功能衰竭等治疗方案标准、评估指标明确的慢性病入手，开展特殊慢性病按人头付费，鼓励医疗机构做好健康管理。探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，患者向医院转诊的，由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费的方式，同时加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估。

（州人社）

（编辑 李正红）