​曝光，文山州通报2021年打击欺诈骗保案例

（一）文山市小街镇卫生院多收取治疗费用案

文山市小街镇卫生院2019年3月6日至2020年11月1日期间，不实收取直流电药物离子导入治疗（理疗用体表电极）费用，总共多计11447个治疗部位，每个部位收费7.5元，合计多收治疗费85852.5元。

文山市小街镇卫生院的行为违反了《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定，文山市医疗保障局对文山市小街镇卫生院不实收取直流电药物离子导入治疗（理疗用体表电极）费用85852.5扣回，并给予涉及金额2倍171705元的处罚，对文山市小街镇卫生院主要负责人进行约谈，全市范围内通报批评。

（二）广南县何某冒用参保人员信息就诊案

广南县村民何某2016年未参保，2016年2月18日至2016年3月13日冒用其弟媳柏某芬的参保信息在广西百色市人民医院就诊，并施行了开颅手术，发生医疗费用共计70128.59元，个人垫付后，执相关资料报销医疗费用53001.41元。

何某的行为违反了《中华人民共和国社会保险法》第八十八条的规定，2021年9月16日广南县医疗保障局对何某追回欺诈骗取的医疗保障基金53001.41元。该案件涉嫌犯罪，已依法移送司法机关处理。

（三）富宁县李某盗刷他人个人账户基金案

富宁县某卫生院收费室工作人员李某，2021年2月6日至2021年3月16日期间，李某利用从事收费工作的便利，盗刷到该院就诊的冯某春、胡某凤、凌某美、秦某英4人的职工医保个人账户基金，共盗刷基金48次3755.66元，用于充抵其他患者已经现金支付的费用，患者所支付的现金被李某非法占有。

李某的行为违反了《中华人民共和国社会保险法》第八十八条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第二款的规定，依据《中华人民共和国行政处罚法》第三条、第二十三条、第二十七条的规定，富宁县医疗保障局责令李某退回医保基金3755.66元，并处2倍罚款7511.32元。

（四）定点药店违规申报医保基金案

麻栗坡县医疗保障局于2021年7月14日对麻栗坡县宏达大药店开展检查，发现该药店存在营业执照变更超过3月未到医保部门进行备案登记，并发现该药店《药品经营许可证》过期、串换药品上传医保系统、药品“进、销、存”记录管理混乱等问题。

根据《麻栗坡县医疗保险协议管理零售药店服务协议》第五章第十七条的规定，麻栗坡县医疗保障局对该药店下发了《限期整改通知书》，责令退回串换药品销售违规报销医保资金4449元，对药店负责人进行约谈。

（五）西畴县傅某琴家属涉嫌骗取医保基金案

西畴县某单位退休职工傅某琴，于2017年1月8日死亡，其家属未向单位报告，导致参保单位未及时停保。其家属于2017年8月至2021年3月累计利用傅某琴医保卡刷卡消费8208.67元。

傅某琴家属的行为涉嫌骗取医保基金犯罪，西畴县医疗保障局于2021年3月29日将案件移交西畴县公安局，目前该案正在办理中。

（六）砚山县李才荣医院违规收取费用案

砚山县李才荣医院未设置符合GMP标准的医院静脉输液配置中心，于2020年1月至2021年10月31日期间，违规收取抗生素药物配制费用2740元、普通药物配制费用8901元，违规费用共计11641元。

砚山县李才荣医院的行为违反了《医疗保障基金监管条例》第三十八条第七项、《文山州医疗保险协议管理医疗机构服务协议》第五章第二十五条第五项的规定，依据《文山州医疗保险协议管理医疗机构服务协议》第四章第二十五条的规定，砚山县医疗保障局责令该院退回医保基金10476.9元，退回个人承担费用1164.1元。

2021年10月18日马关县医疗保障局接到投诉举报，举报“马关县八寨镇某学校杨某违规报销医保基金”。经调查核实杨某因公受伤，并已在人社局社保股认定为工伤，相关费用应当由第三方承担，但杨某依然在住院期间违规报销医保基金。马关县医疗保障局进行调查核实，确认举报线索属实，依法对杨某的行为进行处理。

该举报人的行为有效加强了医疗保障基金使用监督，充分发挥了社会监督作用，保障医疗保险基金安全，马关县医疗保障局根据《云南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）的通知》（云医保〔2019〕45号）第十一条的规定，兑现给举报人奖励金200元。

打击欺诈骗保工作是保障参保人合法利益、维护医保基金安全、构建基金监管长效机制的主要举措，是一场全民战、持久战，不仅需要医保部门的强有力监管，更需要社会各界良性互动、理性制衡、有序参与和有力监督。通报打击欺诈骗保案例，旨在传达党和政府打击欺诈骗保行为、维护医保基金安全的坚定决心，向社会传递党委、政府对欺诈骗取医疗保障基金零容忍的态度，传导打击欺诈骗保高压态势。欢迎社会各界人士积极参与医保基金监管工作，自觉参与到打击欺诈骗的行动中来，共同守护人民群众的“看病钱”、“救命钱”，营造文山州维护医疗保障基金安全的良好氛围。

文山州医疗保障局

2022年1月25日